Evaluasi itu mengukur jarum suntik dan overdosis, tidak mengukur kejahatan narkoba yang menjadi kepedulian perdana menteri - Wicarita
Pada 2006, Stephen Harper, yang waktu itu Perdana Menteri Kanada, menyatakan menentang fasilitas suntik aman secara filosofis, tetapi akan menunggu bukti efektivitas InSite sebelum memutuskan. InSite adalah fasilitas di Vancouver yang menyediakan tempat menyuntik dan layanan medis bagi pengguna narkoba. Evaluasinya terbit dan menemukan "serangkaian manfaat bagi masyarakat dan kesehatan publik" (Wood dkk. 2006), antara lain berkurangnya pemakaian jarum bersama dan jarum yang dibuang di ruang publik. Pada 2011 Mahkamah Agung Kanada memutuskan fasilitas itu tidak melanggar undang-undang narkotika dan harus tetap dibuka, dengan kalimat yang dikutip buku yang dibahas di sini: "InSite menyelamatkan nyawa. Manfaatnya telah terbukti."
Harper menyatakan kecewa. Pilihan pemerintahnya dalam menangani kejahatan narkoba, katanya, tentu saja menuntut pidana orang yang menjual narkoba dan menciptakan kecanduan di tengah penduduk dan kaum muda. Pembela kebijakan berbasis bukti (evidence-based policy, EBP) mudah membaca peristiwa ini sebagai politik yang mengabaikan bukti. Justin Parkhurst, ketika bukunya terbit adalah Associate Professor di London School of Economics and Political Science, menawarkan bacaan lain dalam The Politics of Evidence (Routledge, 2017). Evaluasi InSite mengukur pemakaian jarum bersama, overdosis, dan jarum yang dibuang di ruang publik. Evaluasi itu tidak mengukur pengaruh fasilitas terhadap kejahatan narkoba, juga tidak membandingkan biayanya dengan upaya menuntut pidana penjual, dua hal yang menjadi kepedulian sang perdana menteri. Jika semua angka itu benar dan keputusan tetap ditolak, apa sebenarnya yang diperdebatkan?
Dua kekeliruan yang sering dianggap satu
Parkhurst memulai dari pengamatan bahwa pembela dan pengkritik EBP sama-sama mengeluhkan "bias", padahal yang mereka maksud berbeda. Bias teknis (technical bias) adalah penggunaan bukti yang menyimpang dari praktik ilmiah yang baik: bukti dibuat, dipilih, atau ditafsirkan untuk melayani tujuan politik. Dalam istilahnya, inilah politisasi sains. Bias isu (issue bias) terjadi ketika rujukan pada bukti tertentu menyembunyikan watak politik sebuah keputusan dan menggeser prioritas ke satu rangkaian nilai. Itulah depolitisasi politik (hlm. 42-43). Kedua bias bisa muncul pada tiga tahap: pembuatan, pemilihan, dan penafsiran bukti (Tabel 3.1, hlm. 59).
Contoh bias teknis pada tahap penafsiran datang dari bidang yang ditekuni Parkhurst sendiri, pencegahan HIV. Senegal dipuji karena menjaga prevalensi HIV tetap rendah berkat respons dini pemerintah dan keterlibatan pemimpin agama. Pujian itu secara tersirat membandingkan Senegal dengan Botswana, Tanzania, dan Zambia, negara Afrika Timur dan Selatan yang prevalensinya tinggi, padahal negara-negara itu berada ribuan kilometer jauhnya. Dibandingkan dengan tetangga di Afrika Barat, prevalensi Senegal hanya sedikit lebih rendah, dan Mauritania nyaris sama (hlm. 50-53). Angkanya sahih, pembandingnya keliru.
Bias isu bekerja berbeda. Dalam perdebatan pengendalian senjata api di Amerika Serikat, satu pihak menunjuk studi tentang perilaku penjahat terhadap warga bersenjata, pihak lain menunjuk studi tentang risiko kematian akibat senjata yang beredar luas. Setiap kumpulan studi sahih secara teknis, setiap kumpulan menjawab kepedulian yang berbeda, dan kedua pihak bisa mengaku "berbasis bukti" (hlm. 56-57). InSite masuk golongan ini: memilih hasil yang diukur sudah merupakan pernyataan tentang arti "berhasil". Parkhurst menambahkan bahwa hierarki bukti, dengan uji acak terkendali (randomised controlled trial, RCT) di puncaknya, dapat menimbulkan bias isu, sebab perhatian kebijakan condong ke persoalan yang mudah dieksperimenkan, misalnya pengobatan ketimbang pencegahan (hlm. 57-58). Bacaan Wicarita: kedua bias tidak bisa disembuhkan dengan obat yang sama. Memeriksa ulang angka memperbaiki bias teknis, sedangkan angka yang sudah benar tetap tidak menjawab siapa yang memilih hasil yang diukur.
Insentif dan keyakinan: tempat bias bermula
Bab 4 dan 5 menunjukkan bahwa bias semacam ini tidak acak. Penyebab terbukanya adalah persaingan. Pembuat kebijakan, kelompok kepentingan, dan pejabat yang harus menunjukkan hasil digerakkan oleh kebutuhan menang atau bertahan, bukan oleh keakuratan teknis. Di Atlanta, pengadilan menghukum 11 pendidik atas tuduhan kejahatan berat karena mengubah hasil tes siswa. Analisis Jacob dan Levitt (2003) memperkirakan kecurangan serius oleh guru atau administrator terjadi di sedikitnya 4 sampai 5 persen ruang kelas sekolah dasar di Chicago setiap tahun (hlm. 68-69). Jason Hickel menilai Organisasi Pangan dan Pertanian PBB (FAO) tampaknya mengubah cara menghitung penduduk kelaparan menjelang tenggat Tujuan Pembangunan Milenium: setelah metode "disempurnakan" pada akhir 2012, angka di negara berkembang turun dari 23 persen pada 1990 menjadi 15 persen, padahal data sebelumnya menunjukkan tren naik (hlm. 69). Kesimpulan Parkhurst: bias demikian dapat diduga bila taruhan politiknya cukup tinggi (hlm. 74).
Penyebab yang lebih halus bersumber dari psikologi kognitif. Dalam percobaan Kahan dkk. (2013), peserta dengan kemampuan kognitif lebih tinggi lebih sedikit keliru membaca data krim ruam kulit, tetapi lebih sering keliru ketika data yang sama disajikan sebagai efektivitas pengendalian senjata api (hlm. 89). Bacaan Wicarita: kemampuan berpikir yang lebih tinggi justru dipakai untuk membela keyakinan, bukan untuk mengujinya. Bank Dunia mengulang percobaan itu pada stafnya sendiri dengan topik upah minimum, dan staf profesionalnya pun kurang akurat ketika data dibingkai sebagai efektivitas upah minimum, dipengaruhi pandangan awal mereka tentang ketimpangan (hlm. 90). Bias ini tetap politis karena berakar pada nilai, tetapi sulit dikenali, terutama bila nilai itu dimiliki bersama. Parkhurst mencontohkannya dengan anggapan lama di kalangan kesehatan global bahwa kemiskinan mendorong HIV. Temuan bahwa negara dan individu yang lebih kaya justru memiliki prevalensi lebih tinggi, tulisnya dari pengalaman pribadi menyajikannya kepada mahasiswa magister kesehatan masyarakat, kadang disambut dengan pencarian alasan mengapa datanya pasti salah (hlm. 91-92).
Pertanyaan yang harus lebih dulu
Dari diagnosis, Parkhurst beralih ke usulan, dan di sini bukunya menjadi normatif. Titik tolaknya studi Cash dkk. (2003) tentang sains untuk pembangunan berkelanjutan: sains memengaruhi kebijakan bila kredibel (cukup secara ilmiah), salien (relevan bagi kebutuhan pengambil keputusan), dan sah di mata pihak-pihak yang terdampak (hlm. 109). Dari unsur salien Parkhurst menyusun gagasan ketepatan bukti (appropriateness): bukti harus menjawab kepedulian kebijakan yang sedang dipertaruhkan, dibangun dengan cara yang berguna bagi kepedulian itu, dan berlaku di konteks setempat. Mutu dinilai sesudahnya, dan tetap penting (hlm. 119). Langkah pertamanya meminjam Lasswell: penjernihan tujuan (goal clarification), yaitu menyatakan terang-terangan hasil apa yang dikejar (hlm. 110).
Bidang pembangunan internasional menjadi contohnya. Uji acak dapat memastikan apakah dana sekolah menaikkan angka pendaftaran atau kelambu menurunkan kasus malaria. Namun apakah itu "pembangunan" bergantung pada tujuan yang diperdebatkan: pertumbuhan ekonomi, perluasan kebebasan menurut Amartya Sen, demokrasi, atau pemerataan (hlm. 110-111). Cartwright, yang dikutip Parkhurst dalam bagian tentang filsafat sains, merumuskan kebutuhan kebijakan begini: kita tidak perlu tahu bahwa sesuatu "berhasil di suatu tempat", kita memerlukan bukti bahwa sesuatu "akan berhasil bagi kita" (hlm. 115, terjemahan Wicarita).
Tata kelola bukti dan perubahan yang tumbuh bertahap
Bukti yang sahih dan tepat pun bisa ditolak bila prosesnya dianggap tidak sah. Tiga uji acak independen menemukan angka infeksi HIV lebih rendah pada laki-laki yang disunat, dan WHO serta UNAIDS menyebut sunat sebagai strategi berbasis bukti. Di Malawi, perlawanan politik terhadap penyediaannya besar, sebagian karena prosedur itu dianggap dituntut donor. Seorang pejabat dikutip berkata bahwa donor tidak boleh memaksakannya pada kementerian, "itu sains yang tidak bertanggung jawab" (hlm. 129, terjemahan Wicarita). Di Inggris, lembaga NICE menilai kelayakan obat berdasarkan efektivitas biaya. Ketika NICE merekomendasikan tidak menyediakan sejumlah obat kanker baru yang mahal, pemerintah membentuk pada 2011 dana khusus di luar ambang NICE, sebagai tanggapan atas tuntutan publik (hlm. 134-135). Parkhurst mengutip pandangan Mulgan bahwa dalam demokrasi rakyat dan wakilnya berhak mengabaikan bukti, lalu menambahkan bahwa sistem bisa dirancang agar mengabaikan bukti menjadi lebih sulit dan lebih kasatmata (hlm. 135, 138).
Kerangka yang ditawarkan Parkhurst bernama tata kelola bukti yang baik (good governance of evidence), berisi delapan prinsip: ketepatan, mutu, ketelitian, pengurusan (stewardship, yaitu perancang sistem bukti harus berwenang secara publik), perwakilan, transparansi, deliberasi, dan keterbantahan (contestability) (hlm. 160-162). Mewujudkannya, kata Parkhurst, bukan soal menyalin templat. Kolombia mendirikan lembaga penilai teknologi kesehatan dengan meniru NICE, tetapi letaknya dalam birokrasi berbeda sehingga pengaruhnya berbeda (hlm. 164). Jalan yang diusulkan adalah evolusi terpandu (guided evolution): perubahan bertahap yang dituntun prinsip normatif. Satu-satunya contoh terdokumentasi di buku adalah DEFRA, kementerian lingkungan, pangan, dan urusan pedesaan Inggris. Sejak 2004 kementerian itu menyusun strategi investasi bukti untuk anggaran riset 325 juta pound, lalu merevisinya dua kali. Ketika spesialis bukti ditempatkan di tim kebijakan dengan anggaran sendiri, riset menjadi tumpang tindih, sehingga kendali anggaran dikembalikan ke pusat (hlm. 165-166).
Batas bacaan ini
Buku ini perlu dibaca sebagai argumen konseptual yang berpihak pada tujuan tertentu. Sebagian besar contoh HIV dan kasus Malawi berasal dari kajian Parkhurst sendiri, dan empat dari delapan prinsip tata kelola berasal dari makalahnya bersama Hawkins pada 2015. Kerangka legitimasi dan tata kelola belum diuji secara empiris. Parkhurst mengakui bahwa strategi meredam bias masih terlalu awal untuk disimpulkan dan memerlukan banyak kerja lanjutan (hlm. 99). Percobaan penalaran bermotivasi sebagian besar dilakukan pada warga Amerika Serikat (hlm. 89), dan replikasi Bank Dunia hanya satu kasus yang dilaporkan lembaga itu sendiri. Kasus DEFRA ditulis oleh penasihat tim yang terlibat (Shaxson 2014), dan buku mengakui contoh seperti itu jarang. Karena terbit pada 2017 dengan contoh-contoh 2015 dan 2016, perkembangan sesudahnya tidak diperiksa.
Kembali ke Vancouver
Evaluasi InSite tidak keliru, dan pengadilan itu pun mengutip bukti yang sahih. Setelah membaca Parkhurst, letak persoalannya bergeser. Bacaan Wicarita: perdebatan itu tampak sebagai pertengkaran tentang apakah bukti dihormati, padahal sebagian besar menyangkut hasil mana yang layak diukur dan siapa yang menetapkannya. Seandainya hasil yang dipertaruhkan dinyatakan terbuka sebelum evaluasi dirancang, pertengkaran itu mungkin berpindah ke tempat nilai memang diperdebatkan. Artikel ini tidak menilai kebijakan fasilitas suntik aman itu sendiri.
Kalimat "sudah terbukti" menyisakan dua pertanyaan lanjutan sebelum angkanya diperiksa: terbukti tentang apa, dan siapa yang memutuskan bahwa itulah yang perlu dibuktikan.
Rujukan
Parkhurst, Justin. 2017. The Politics of Evidence: From Evidence-Based Policy to the Good Governance of Evidence. Abingdon: Routledge (akses terbuka, CC BY-NC-ND 3.0). Bagian yang dirujuk (nomor halaman cetak): Bab 2 (hlm. 27-28), Bab 3 (hlm. 42-43, 50-53, 55-59), Bab 4 (hlm. 66-69), Bab 5 (hlm. 84-99), Bab 6 (hlm. 107-123), Bab 7 (hlm. 128-143), Bab 8 (hlm. 147-168).
Wood, Evan; dkk. 2006 (evaluasi InSite); Cash, David; dkk. 2003 (kredibilitas, salience, legitimasi); Jacob, Brian dan Levitt, Steven. 2003; Hickel, Jason. 2015; Kahan, Dan; dkk. 2013; World Bank. 2015 (World Development Report 2015); Cartwright. 2011; Mulgan. 2005; Shaxson, Louise. 2014 (kasus DEFRA). (Semuanya dirujuk melalui buku, tidak dibaca langsung.)
CBC News 2011 (kutipan putusan Mahkamah Agung Kanada) dan MacQueen serta Patriquin 2011 (tanggapan Harper): dirujuk melalui buku.
